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    入力
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    確認
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    完了
  • メールフォームに必要事項をご入力後、個人情報の取り扱いに同意の上、内容を確認して送信してください。
  • このフォームは仮申し込み用のメールフォームです。メール受信後に電話で正式な入校手続きのための日時や送迎などについてご相談させていただきます。その後、来校していただき、受付窓口で正式な入校手続きを行います。
  • お急ぎの場合は、開校時間内に電話で直接お申し込みください。
  • 入力内容をご確認いただき、間違いがあれば戻って修正を、問題なければ送信をしてください。
氏名
例)北陸太郎
フリガナ
例)ホクリクタロウ 全角カタカナでご入力ください。
性別
生年月日
例)2000-1-31 西暦から半角のハイフン区切りでご入力ください。
郵便番号
例)933-0331 半角のハイフン区切りでご入力ください。
住所
例)富山県高岡市中保75
電話番号
例)0766310130 日中に連絡可能な番号(携帯可)を半角のハイフン無しでご入力ください。
メールアドレス
例)mail@example.com 半角でお間違えのないようにご入力ください。
取得希望免許
取得を希望する免許をご選択ください。
現有免許
現在所有している免許があればご選択ください。
希望入校日
例)2000-1-31 希望する入校日があれば西暦から半角のハイフン区切りでご入力ください。
ご要望・ご質問等
個人情報の取り扱い

ご入力いただいた個人情報に関しては、北陸自動車学校の「個人情報保護方針」をよくお読みいただき、“個人情報の取り扱いに同意”の上お進みください。

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